Для чего нужны трихоскопия и фототрихограмма

В настоящее время трудно назвать качественной работу практикующего врача в области диагностики и лечения заболеваний волос без применения дерматоскопа (трихоскопа). Именно трихоскопические методики, а также метод фототрихограммы, в настоящее время позволяют тщательно оценить состояние структуры волос, устьев волосяных фолликулов, активность сальных желез,  состояние  кожи волосистой части головы, а также оценить наиболее важные  морфометрические параметры волос – плотность в разных участках волосистой части головы, диаметр волос в этих же зонах, процент веллусных волос, анизотрихоз (разброс диаметров волос). Фототрихограмма, помимо перечисленных параметров, позволяет оценить соотношение волос в анагеновой и телогеновой фазах, а также процент веллусных и терминальных волос в разных фазах.

Совокупность полученных данных позволяет достаточно точно оценить текущий статус, активность выпадения волос, активность процесса истончения волос. При наличии достаточного опыта и квалификации специалист оценивает не только текущее состояние, но и  с определенной степенью точности — перспективы дальнейшего развития процесса.  Проведение исследований в динамике позволяет точно оценить изменения под влиянием лечения, а при необходимости своевременно провести коррекцию лечебных мероприятий. Знание дерматоскопических критериев  позволяет оценить состояние структуры волос, кожи головы и перифолликулярных участков.

Основываясь на выявленных различиях в состоянии волос между теменной и затылочной зонами, можно достаточно точно провести дифференциальную диагностику между андрогензависимой и диффузной алопецией в случаях, когда лабораторные показатели не позволяют выявить гиперандрогению, а явная клиническая картина алопеции еще не сформировалась. Достоверными признаками, отличающими АГА на ранних этапах ее развития от диффузного телогенового выпадения волос у женщин, являются следующие:

На ранних стадиях АГА, несмотря на снижение плотности волос в теменной зоне, общее количество стержневых волос в пределах теменной зоны остается выше, чем в затылочной зоне. Средний диаметр волос в теменной зоне при АГА также снижается, однако этот показатель не имеет достоверных отличий от диаметра волос в затылочной зоне.

Процент волос, подобных пушковым (веллусоподобных), при развитии АГА составляет в среднем 20±3,9%, в то время, как в контрольной группе этот показатель составляет в среднем 12±1,5%. При появлении “желтых точек”, отражающих наличие пустующих фолликулов, процент веллусоподобных волос считать нецелесообразно, т.к. их количество начинает снижаться

Отмечается выраженный анизотрихоз (полиморфизм) волос. При подсчете коэффициента анизотрихоза с помощью программы Trichoscience©, уже на ранних этапах АГА этот параметр превышает 12.

Повышение количества тонких волос (диаметром 30-40 мкм) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.

Уменьшение количества толстых волос (диаметром > 70 мкм) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.

Повышение процента одиночных юнитов (более 30%) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.

Достоверное повышение процента телогеновых волос в теменной зоне, по сравнению с затылочной.

Если все волосы в телогеновой стадии принять за 100%, то доля веллусоподобных волос среди них составляет более 50% . Стоит отметить, что на поздних стадиях АГА доля веллуса среди телогеновых волос может снижаться по мере появления пустых фолликулов на месте истонченных волос.

Наличие “остроконечных волос” свидетельствует об интенсивности выпадения волос, но не отражает прогрессирующее истончение волос. Прогрессирующее истончение волос лучше всего отражает анизотрихоз и доля веллусоподобных волос среди телогеновых.

ПРИМЕР 1

Площадь — 18.8 кв.мм.  Всего волос — 330.7 на кв.см.

Скорость роста волос для данного окна: 0.30мм за 24 часа

Средний диаметр всех волос — 42 +/- 2.0 мкм. Средний диаметр всех терминальных волос (>35 мкм) — 52 +/- 1.8 мкм.

Веллусных волос (<30 мкм): — 39%

Среди терминальных:

Тонких волос (30-60 мкм): — 74%

Средних волос (60-80 мкм): — 26%

Анизотрихоз — 42 +/- 15.7 мкм.

Анагеновых всего 80% (44) Телогеновых всего 20% (11) Терминальных среди анагеновых — 64%

Терминальных среди телогеновых — 45%   Веллус среди анагеновых — 36%

Веллус среди телогеновых — 55%

Желтыми кружками обведены  “желтые точки”.

Фототрихограмма является прекрасным инструментом для трихолога при оценке динамики лечения. Этот метод позволяет точно выявить даже минимальные изменения в процессе лечения.

Наиболее частой находкой при оценке состояния перифолликулярных зон являются “желтые точки”.  “Желтые точки ”отражают задержку пребывания волосяных фолликулов в фазе телогена. При морфологическом исследовании определяются пустующие фолликулы,  заполненные  эпителиальными роговыми  массами и сальным секретом. По данным A. Rakowska, желтые точки присутствуют у 66% пациентов с АГА. В тоже время желтые точки являются постоянным признаком гнездной алопеции, нередко выявляются при дискоидной красной волчанке. Черные точки выявляются у 53% с гнездной алопецией (Kowalsca-Oledzka et al. 2011). Согласно данным Inui et al. (2010), черные точки также могут присутствовать у пациентов с  абсцедирующим перифолликулитом; алопецией, индуцированной химиотерапией; гипотрихозом (hypotrichosis simplex); трихотилломанией.

«Желтые точки» и «черные точки» при гнездной алопеции отражают тяжесть процесса, в то время как обломанные волосы и волосы в виде восклицательного знака отражают его активность  (Clinical significance of dermoscopy in alopecia areata: analysis of 300 cases. Inui S, Nakajima Nakagawa K, Itami S. Department of Regenerative Dermatology, Osaka University School of Medicine, and Department of Dermatology, Saiseikai Tondabayashi Hospital, Osaka, Japan).

Обломанные волосы (черные стрелки), волосы в виде «восклицательного знака» (красные стрелки) и «конические волосы» (зеленые стрелки) – характерные признаки гнездной алопеции

По данным Slowinsca et al (JAAD 2008) и R. Hughes et al 2011, волосы “в виде запятой” (comma hairs) и волосы “в виде штопора” (corkscrew hairs) характерны для микроспории (tinea capitis).

Важное значение при оценке перифолликулярной зоны мы отводим признакам  перифолликулярного воспаления, чаще всего в виде коричневых точек (brownish halo)и гиперпигментации. Перифолликуляная гиперпигментация, по всей видимости, может отражать активность воспалительного процесса. При гистологическом исследовании коричневые точки обычно ассоциированы с признаками перифолликулярного, межфолликулярного инфильтрата, мастоцитоза и фиброза) (1. Perifollicular and interfollicular lymphocytic infiltrates, mastocytes and fibrosis) (Abell E (1988) Histologic response to topically applied minoxidil in male-pattern alopecia. Clin Dermatol 6:191–194 2. Kligman AM (1988). The comparative histopathology of male pattern baldness and senescent baldness. Clin Dermatol 6:108–118 3. Lattanand A, Johnson WC (1995) Male pattern alopecia: a histopathologic and histochemical study. J Cutan Pathol 2:58–70 4. Young JW, Conte ET, Leavitt ML, Nafz MA, Schroeter AL (1991) Cutaneous immunopathology of androgenetic alopecia.J Am Osteopath Assoc 91:765–771. Подобные признаки чаще ассоциированы с андрогенетической алопецией.  В ряде случаев наличие  признаков перифолликулярного воспаления позволяет заподозрить диффузную форму гнездной алопеции.

“Коричневые точки” (brownish halo) при диффузной форме гнездной алопеции

Важное значение при оценке состояния волос является оценка их диаметра.

В силу полиморфизма этого показателя даже в условиях нормы, оценка среднего диаметра волос не имеет какого-либо серьезного значения. На наш взгляд, гораздо целесообразнее измерение процента и диаметра тонких, средних и толстых волос, подсчет процента веллусоподобных волос и оценка коэффициента анизотрихоза.

Разные исследователи придерживаются неопределенных взглядов на критерий, который позволяет отделить терминальные волосы от веллусоподобных. Ряд исследователей за пограничное значение принимает цифру 30 мкм, другие  придерживаются значения 40 мкм. На наш взгляд, пороговое значение должно быть “плавающим”. Так у пациентов, имеющих тонкие волосы, порогом является значение 30 мкм, для пациентов, имеющих среднюю толщину волос – 35 мкм, а у пациентов, изначально имеющих толстые волосы,  пороговое значение 40 мкм. Обращаем внимание, что тип волос учитывается только тот, который был у пациента изначально, до развития патологии, т.к. волосы в силу патологического процесса могли истончиться. Поскольку при АГА истончение волос носит “избирательный” характер, то почти всегда можно обнаружить незатронутые процессом волосы, отражающие “исходный” диаметр.

Так, при оценке диаметра волос в программе Trichoscience©, порог между терминальными и веллусоподобными волосами определяется автоматически, исходя из диаметра наиболее толстых волос. Также автоматически рассчитывается коэффициент анизотрихоза. Программа TrichosciencePro©. Расчет плотности, диаметра волос, коэффициента анизотрихоза. Порог диаметра между терминальными и веллусоподобными волосами определен как 35 мкм (черная стрелка).

Трихоскопия может быть чрезвычайно полезной, не инвазивной методикой для дифференциальной диагностики некоторых видов рубцовых алопеций. Так, A. Rakowska, L.Rudnicka c соавторами описали ряд трихоскопических критериев, выявляемых при дискоидной красной волчанке, плоском волосяном лишае, декальвирующем фолликулите, абсцедирующем перифолликулите Гоффмана.

При плоском волосяном лишае (LPP), фронтальной фиброзной алопеции характерными признаками являются «белые точки» и «красно-молочные области», в которых отсутствуют  устья волосяных фолликулов (milky-red areas lacking of follicular ostia), концентрические чешуйки вокруг устьев фолликулов, отражающие перифолликулярное воспаление (perifollicular concentric scaling corresponds to perifollicular inflammation with band like subepidermal lymphocyte infiltrates in H.P.),  удлиненные сосуды, расположенные перпендикулярно  фолликулярным юнитам (vessels: elongated, oriented perpendiculary along follicular units). Помимо плоского волосяного лишая и фронтальной фиброзной алопеции «белые точки» наблюдаются при центрифугальной, гнездной и андрогенетической алопециях, а также на нормальной коже головы у пациентов с темной кожей (IV-VI  фототрипы) (Abraham L.S. at al 2010).

Фототрихоскопия помогает поставить такие диагнозы как красный плоский лишай,декальвирующий фолликулит,и др.

При декальвирующем фолликулите (folliculitis decalvans)(FD) -  характерным признаком является перифолликулярный гиперкератоз в виде лучей, напоминающих звезду (starburst pattern of perifollicular hyperkeratosis),  а также пучкообразный рост волос (tufted hairs).

При абсцедирующим перифолликулите ( Гоффмана) (Dissecting folliculitis) (DF) -  частым трихоскопическим признаком  считаются «желтые» и «красные поля», «желтые точки», имеющие «трехмерную структуру» с «зернами перца» внутри (yellow and red areas, yellow dots of “three-dimensional”  structure with “grains of peppers” inside. Dissecting folliculitis).

При трихоскопии несложно выявить изменения структуры волос в рамках генетических синдромов  -  монилетрикс (monilethrix), бамбуковидные волосы  (bamboo hair) или инвагинационная ломкость волос при синдроме Нетертона (Netherton Syndrome), кольцевидные волосы (pili annulati).

Монилетрикс (наблюдение Rakowska A, Slowinska M  et al. 2007)

Бамбуковидные волосы (Синдром Нетертона). Наблюдение Burk C, Hu S et al (2008)

Кольчатые волосы

Трихонодоз

Таким образом, трихоскопия является простой и неинвазивной методикой, которая,  в совокупности с фототрихограммой,  позволяет оценить основные морфометрические параметры волос,  особенности их роста и интенсивность выпадения, скорость роста, наличие прогрессирующего истончения. Методика позволяет исключить или подтвердить генетические или приобретенные аномалии стержней волос,  оценить состояние кожи волосистой части головы, провести дифференциальный диагноз между основными видами алопеций, включая рубцовые. Кроме того, трихоскопия и фототрихограмма  являются  наиболее точными и удобными методами оценки эффективности лечения.

Фототрихограмма проводится в два этапа:

Первый этап. Врач с помощью триммера выбривает небольшой участок (около 1 кв.сантиметра) в лобно-теменной части головы. Иногда для уточнения диагноза выбривают еще один участок в затылочной части головы. Для контраста кожу подкрашивают безамиачным красителем.

Второй этап. Через два дня проводится тщательное изучение одного или двух подготовленных участков. Врач делает серию снимков кожи.Эти данные заносятся в компьютерную программу. Здесь, в первую очередь, проводится подсчет количества волос на участке и, таким образом, определяется плотность волосяного покрова. Затем подсчитывается процентное отношение вновь выросших волос и волос, находящихся в состоянии покоя.

Эти данные сравниваются с физиологическими нормами для мужчин и женщин. Если исследовались две зоны, их данные сравниваются между собой.Оценивается наличие пушковых волос, которые появляются вследствие повышения уровня мужских половых гормонов. Также определяется наличие рубцовой ткани на коже головы, которая является признаком такого заболевания, как рубцовая аллопеция.

Кроме того, проверяется состояние стержней волос, измеряется их диаметр и оценивается структура. Оценивается состояние устьиц волосяных луковиц, сосудов и эпидермиса кожи головы. Результаты анализа позволяют определить наличие аллопеции. Определяется разновидность облысения (гормональное или негормональное), степень заболевания и прогноз лечения. Если у пациента обширная рубцовая аллопеция, может быть назначена операция по пересадке волос. Также оценивается состояние кожи головы: ее жирность, наличие и степень себореи и других грибковых заболеваний.

Кроме того, по результатам фототрихограммы можно определить наличие у пациента генетических заболеваний волосяного покрова и кожи головы, а также красной волчанки — тяжелого заболевания иммунной системы.

Проведя фототрихограмму, врач назначает лечение.

Обычно лечение заболеваний волос требует длительного времени, и радикальные улучшения состояния появятся не ранее, чем через полгода-год после его начала. Поэтому снимки фототрихограммы сохраняются в компьютере, чтобы по ним можно было оценить результаты терапии и степень улучшения состояния кожи головы и волосяного покрова.